Медикаментозное лечение при болезни маточной трубы.

Медикаментозная терапия имеет ряд очевидных преимуществ по сравнению с оперативным лечением: меньший риск, сохранение целости маточной трубы, отсутствие дополнительной травмы окружающих тканей и более низкая стоимость [1,2]. Кроме того, в случае шеечной беременности медикаментозная терапия — единственный способ избежать удаления матки [62].

Опыт применения консервативной терапии ЭБ имеет длительную историю. Для этой цели исследовались различные химические агенты — гиперосмолярный раствор глюкозы, мочевина, цитостатики (метотрексат и актиномицин), про- стагландины и мифепристон [10, 19, 55].
Но с целью лечения ЭБ наилучшим образом зарекомендовал себя метотрексат. Первое сообщение о его использовании было опубликовано в 1985 году [59]. Именно этот препарат в настоящее время рекомендован для лечения ЭБ обществами акушеров и гинекологов ACOG (2004) и RCOG (2003) [39, 61].
Однако существует ряд факторов, ограничивающих возможности использования этого метода у всех пациенток с ЭБ в отсутствии симптомов разрыва трубы или внутреннего кровотечения.
Во-первых, это связано с общим цитотоксичес- ким эффектом метотрексата на организм в целом. Известно, что метотрексат индуцирует перикисное повреждение внутренних органов и процессы апоп- тоза лейкоцитов [34, 44, 57]. При этом побочные эффекты метотрексата являются дозозависимыми и режимозависимыми. Как показали Y. X. Chen et al. (2003), при однократном введении метотрексата внутривенно симптомы гепатотоксичности наблюдались ими у 8,7 и 10,3 % пациенток с ЭБ, получивших 75 и 100 мг соответственно, и у 31 % — при внутримышечном введении 75 мг. Процент побочных эффектов в данном исследовании увеличился до 64,3-69,1 % при назначении метотрексата в дозе 20 мг в течение 5 дней [17].
Во-вторых, цитотоксическое действие метотрексата распространяется и на маточные трубы, что было установлено в ряде экспериментов на крысах albino Wistar [36, 44]. Так, в дозах, превышающих 1 мг/кг, при электронной микроскопии выявлена значительная утрата ресничек трубным эпителием, дезориентация клеточных ядер, повреждение межклеточных контактов, нарушение структуры базальной мембраны. Внутриклеточные поражения представлены кристолизисом митохондрий, вакуолизацией цитоплазмы. Кроме того, наблюдается инфильтрация подлежащих эпителию соединительных тканей преимущественно эозинофила- ми [23,36]. Авторы высказывают предположение о возможности неблагоприятного влияния высоких доз метотрексата (более 1 мг/кг) на последующую фертильность и вероятность повторной ЭБ [23].
Поиск вариантов адъювантной терапии, способной минимизировать неблагоприятные эффекты метотрексата, продолжается. Есть сообщения о положительных результатах применения в опытах на животных L-карнитина [34], таурина [57], фолиевой кислоты [23, 44].
Тем не менее, как показывает практика, применение фолиевой кислоты совместно с метотрекса- том при лечении ЭБ может снизить эффективность терапии. Так, в пилотном исследовании P. Takacs et al. (2004) учитывали исходный уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови до начала лечения одной дозой метотрексата. За высокий уровень фолиевой кислоты принимали 20,7 нг/мл, при этом процент неудач составил 4,4 %, против 0 % в контрольной группе с исходно более низкими показателями [47].
Попытки использовать фолиевую кислоту совместно с метотрексатом при лечении трофо- бластической неоплазии низкого риска также показали меньший процент эффективного лечения после первого курса химиотерапии по сравнению с пациентками, получавшими только метотрексат (30 % против 68,6 %) [22].
В-третьих, к недостаткам медикаментозного лечения ЭБ относят возможность персистенции трофобласта, прогрессирование ЭБ [43].
Тем не менее во многих странах к настоящему моменту накоплен более чем десятилетний опыт использования метотрексата с целью лечения ЭБ. Анализ полученных результатов применения данного метода свидетельствует о его высокой эффективности. Процент успеха общей медикаментозной терапии по данным разных авторов составляет от 77-79 % [18, 25,40] до 85,0-99,9 % [17, 37, 53]. Эти показатели могут достигать 100 % при использовании метода локальной инъекции метотрексата под сонографическим контролем [16, 41].
Следует отметить, что показатели эффективности медикаментозной терапии напрямую зависят от критериев отбора пациенток с воспалением их тазовых органов. В предыдущих рекомендациях обществ акушеров и гинекологов в качестве критериев предлагалось использовать такие ультразвуковые показатели, как наибольший диаметр плодного яйца (3-4 см), отсутствие кардиальной активности плода. Также допускалось использование метотрексата при уровне Р-ХГ < 5000 МЕ/л [9]. В настоящее время данная ситуация пересмотрена и критерии отбора пациенток стали более жесткими. Так, например, рекомендации RCOG (2003) гласят: терапия метотрексатом наиболее показана женщинам, чей уровень Р-ХГ < 3000 МЕ/л и клинические симптомы минимальны [61]. При использовании такого подхода эффективность медикаментозной терапии составляет 90,5 % [37] против 78,1 % [25], если ориентироваться на размеры плодного яйца.
Таким образом, строгий отбор пациенток для проведения медикаментозной терапии (Р-ХГ < 3000 МЕ/л и минимальные клинические симптомы) в настоящее время наиболее эффективный способ получения положительного результата уже после первой дозы препарата, что, кроме того, позволит минимизировать побочные эффекты метотрексата, в том числе и его повреждающее действие на маточные трубы.

ВАМ ТАКЖЕ МОЖЕТ БЫТЬ ИНТЕРЕСНО

Лечение варикозного расширения вен	Как избавится от угревой сыпи?
Ноги — в руки: делаем массаж	Зачем чистить язык?
Плазмафарез	БАД. За и против
Рецепты без лекарств. Помогите желудку.	НЕКОТОРЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ЧЕРНЫМ ТМИНОМ